Дата регистрации ________________                                                                           Врио директору                                                         
Регистрационный номер __________                                МБОУ «СОШ №1 им.А.Коцоева с.Гизель»                                                        
Ф.И.О и подпись лица, принявшего                                                                             Дзестеловой  Э.А.                                                                                              заявление _____________ Яхъяева Ф.Х.                                                                                                                                                                                                                                                         

Заявление	
Я,																									
фамилия
																									
имя
																									
Дата рождения:			.			.					
                                                                                                       отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________________________
Серия					Номер											

Пол:		Мужской		Женский,

Нам	
прошу зарегистрировать меня для участия в ГИА по следующим учебным предметам: 
Наименование учебного предмета	Отметка о выборе 	Выбор срока (периода) проведения* в соответствии с единым расписанием проведения ЕГЭ	
Русский язык 			
Математика (базовый уровень)			
Математика (профильный уровень)			
Физика			
Химия			
Информатика 			
Биология			
История 			
География			
Английский язык (письменная часть)			
Английский язык (устная часть)			
Немецкий язык (письменная часть)			
Немецкий язык (устная часть)			
Французский язык (письменная часть)			
Французский язык (устная часть)			
Испанский язык (письменная часть)			
Испанский язык (устная часть)			
Китайский язык (письменная часть)			
Китайский язык (устная часть)			
Обществознание 			
Литература			
*Укажите «ОСН» - основного периода и «ДОП» - дополнительные сроки. В случае совпадения предметов указать дату. 
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ЕГЭ подтверждаемого: 
        Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
        Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
          Специализированная аудитория;
          Другие: 

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)
C Порядком проведения ГИА и с Памяткой о правилах проведения ГИА, ЕГЭ ознакомлен (ознакомлена).
Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)
	(				)				-			-			
Контактный телефон
Дата подачи заявления «____» _____________ 2024 года
Родитель/законный представитель участника ГИА
___________________(_____________________)
«___»_______2024 года